Ficha de Ingreso — Nuevo Paciente

Parte 1

Datos personales

Nombre/s *

Apellido/s *

Género

Fecha de nacimiento

Nacionalidad

Tipo de documento *

Número de documento *Ayuda a evitar registros duplicados en el sistema.

Parte 2

Cobertura

Completá solo si contás con obra social o prepaga. Dejalo en blanco si abonás de forma particular.

Obra social / prepaga

Número de afiliado/a

Parte 3

Contacto

Email *

Teléfono *Incluí código de área.

Dirección

Persona de referencia — nombreAlguien a quien podamos contactar ante una emergencia (opcional).

Persona de referencia — teléfono

Parte 4

Información médica

Esta información me ayuda a acompañarte de la mejor manera posible. Podés compartir lo que te resulte cómodo — nada de esto es obligatorio.

¿Estás actualmente en tratamiento psiquiátrico?

Sí No

Nombre del psiquiatraCompletar solo en caso de estar en tratamiento psiquiátrico.

Teléfono del psiquiatra

¿Alguna vez estuviste internado/a a causa de una crisis de salud mental?

Sí No

Si querés, contame más al respectoOpcional — cuándo fue y por qué motivo, lo que te resulte cómodo compartir.

¿Tenés alguna enfermedad o condición médica que debería conocer?

Sí No

Contame cuál/esPor ejemplo: enfermedades crónicas, alergias, medicación que estés tomando, etc. (opcional)

¿Consumís algún tipo de sustancia (alcohol, tabaco u otras)?

Sí No

Contame cuál/es y con qué frecuenciaOpcional

¿Realizás actividad física?

Sí No

¿Considerás que tu alimentación es saludable?

Sí No

Fecha de tu último control médicoOpcional, si lo recordás.

Parte 5

Bienestar emocional

Estas preguntas son parte habitual de una primera entrevista y me ayudan a cuidarte mejor. Podés responder con total tranquilidad — lo que compartas queda entre nosotros.

¿Alguna vez pensaste en quitarte la vida?

Sí No

¿Alguna vez te autolesionaste?

Sí No

¿Alguna vez intentaste quitarte la vida?

Sí No

¿Quiénes son las personas más significativas para vos? (tu red de apoyo)Podés nombrarlas y contar qué rol cumplen en tu vida — familia, amistades, pareja, u otras personas importantes.

Para cerrar

Antes de nuestro encuentro

¿Qué te motiva a iniciar terapia en este momento?Opcional, pero me ayuda a prepararme para nuestra primera sesión.

¿Algo más que quieras contarme?Opcional

Ficha de ingreso para tu primera consulta

¡Gracias por completar la ficha!

Datos personales

Cobertura

Contacto

Información médica

Bienestar emocional

Antes de nuestro encuentro